Molte donne arrivano in studio dopo aver rimandato una visita ginecologica per mesi, a volte per anni. Non per distrazione: l'ultima volta è stata dolorosa, o lo speculum non è entrato, o si sono sentite dire che "deve solo rilassarsi". Nel frattempo la vita sessuale si è ristretta e la coppia gira intorno a un argomento che nessuno dei due nomina.
Il dolore sessuale femminile non è una questione di buona volontà. È un sintomo, e come ogni sintomo ha un corpo, una storia e un contesto. Nel lavoro di psicoterapeuta e sessuologa clinica li guardo insieme.
Il corpo si chiude prima che lei decida
Nel vaginismo la muscolatura del pavimento pelvico si contrae in modo involontario quando qualcosa si avvicina all'ingresso vaginale. La penetrazione diventa impossibile, o possibile solo al prezzo di un dolore che brucia o taglia. Spesso accade lo stesso con un tampone, con un dito, con lo speculum della visita.
La contrazione non è un rifiuto. Molte pazienti desiderano il rapporto, sono eccitate, lubrificano, hanno un legame solido con il partner. Il riflesso parte prima, come il battito di ciglia davanti a un oggetto. Far passare il sintomo per scarso desiderio allunga i tempi e aggiunge colpa.
Primario e secondario
Il vaginismo è primario quando la penetrazione non è mai stata possibile. È secondario quando compare dopo un periodo di sessualità senza dolore: un parto con lacerazioni o episiotomia, infezioni ripetute, la menopausa, una violenza, una relazione in cui si è andati avanti pur non volendo. La distinzione cambia il lavoro, perché nel secondario esiste un prima a cui tornare.
La dispareunia e la parte medica che va cercata
Quando il dolore compare durante o dopo il rapporto parliamo di dispareunia. Prima di leggerla in chiave psicologica chiedo sempre una valutazione ginecologica, perché diverse condizioni producono dolore reale e trattabile:
- Vestibolodinia: dolore all'ingresso vulvare provocato dal contatto, descritto come bruciore o come un taglio.
- Endometriosi: dolore profondo, in alcune posizioni più che in altre, con dismenorrea importante; la scheda dell'Istituto Superiore di Sanità descrive il quadro e i tempi spesso lunghi della diagnosi.
- Infezioni ricorrenti: candidosi che tornano, vaginosi, cistiti dopo il rapporto.
- Secchezza e assottigliamento dei tessuti: menopausa, allattamento, alcuni contraccettivi ormonali.
Il punto in cui il dolore si sente orienta la visita più di qualunque descrizione generica, e cambia anche lo specialista a cui conviene rivolgersi per primo.
| Dove si sente il dolore | Che cosa si va a cercare | Chi lo valuta per primo |
|---|---|---|
| All'ingresso, fin dai primi millimetri | Vestibolodinia, lichen, esiti cicatriziali del parto, secchezza dei tessuti | Ginecologo, con esame mirato del vestibolo |
| In profondità, con la penetrazione completa | Endometriosi, cisti ovariche, aderenze, esiti di infiammazione pelvica | Ginecologo, con ecografia |
| Come un muro che si oppone, senza una sede precisa | Ipertono del pavimento pelvico e riflesso di difesa | Fisioterapista del pavimento pelvico, in accordo con il ginecologo |
| Bruciore che resta per ore dopo il rapporto | Infezioni che tornano, dermatiti da contatto, cistiti post-coitali | Ginecologo, dermatologo se la cute è coinvolta |
Percorso medico e percorso psicosessuologico non sono alternative. Capita spesso che una vestibolodinia curata bene lasci dietro di sé un vaginismo, perché il corpo ha imparato a difendersi e non smette quando la causa iniziale è risolta.
Come si chiude il circolo
La sequenza è quasi sempre la stessa. Un primo dolore, per qualunque ragione. Poi l'attesa del dolore al tentativo successivo, che è paura. La paura alza il tono muscolare, il tono rende il contatto più doloroso, il dolore conferma la paura. A quel punto si evita: si va a letto più tardi, si smette di baciarsi perché un bacio potrebbe diventare una richiesta. L'evitamento abbassa l'ansia subito e la alza nel tempo. Il percorso entra in questo circolo in più punti insieme.
Anorgasmia e calo del desiderio: due percorsi a parte
Arrivano spesso insieme al dolore e hanno una pagina ciascuna, perché la valutazione segue criteri diversi. Per l'anorgasmia pesano la distinzione fra forma primaria e secondaria e i farmaci in corso, molto più della tecnica. Per il calo del desiderio il primo passaggio è capire se è assente in ogni contesto o si è spento soltanto in questa relazione. Quando il dolore c'è stato, però, la sequenza è quasi sempre quella: il desiderio cala dopo, come misura di sicurezza, e allora si lavora prima sul dolore.
Che cosa facciamo, concretamente
Psicoeducazione
Si parte da come è fatto il pavimento pelvico, da che cosa fa quando si contrae, da che cosa accade nell'eccitazione. Diverse pazienti riducono la paura solo capendo il meccanismo riflesso che le riguarda.
Pavimento pelvico
Riconoscere la contrazione e poi rilasciarla è un apprendimento. Dove serve lavoro sul tono muscolare o sulla cicatrice di un parto, il percorso procede in collaborazione con una fisioterapista specializzata o con la ginecologa curante.
Desensibilizzazione graduale
Dilatatori di calibro crescente, a casa, con i tempi della paziente e sotto il suo controllo. Nessun passaggio arriva prima che il precedente sia tollerato senza dolore. L'obiettivo intermedio non è il rapporto: è che il corpo registri un contatto che non fa male.
Focalizzazione sensoriale
Esercizi di contatto per la coppia, a tappe, con sospensione temporanea della penetrazione. Togliere l'esito dal tavolo è quello che riapre spazio al desiderio.
EMDR quando alle spalle c'è un trauma
Se nella storia ci sono abuso, violenza, un parto vissuto come traumatico o esperienze mediche intrusive, quelle memorie tengono il corpo in allerta. In questi casi integro l'EMDR nel percorso sul trauma, metodo riconosciuto per il disturbo post-traumatico da stress e descritto dall'Associazione EMDR Italia.
Che cosa cambia, e in quanto tempo
La domanda che arriva sempre è quanto ci vuole. La risposta onesta dipende da che cosa tiene chiuso il corpo, e il quadro iniziale orienta più della diagnosi.
| Quadro di partenza | Su che cosa si lavora per primo | Che cosa ci si può aspettare |
|---|---|---|
| Vaginismo primario, nessuna penetrazione mai avvenuta | Conoscenza del proprio corpo, respiro, autoesplorazione graduale | Percorso più lungo, a tappe piccole; i primi risultati riguardano il controllo, non il rapporto |
| Vaginismo comparso dopo un parto o una terapia dolorosa | Riduzione del riflesso di difesa e lavoro sul ricordo dell'esperienza | Spesso più rapido: il corpo sa già che si può, va convinto che adesso non fa male |
| Dolore con causa medica ancora attiva | Cura medica in parallelo, intanto si toglie la pressione dal rapporto | I tempi li detta la parte medica; il lavoro psicosessuologico impedisce che il riflesso si fissi |
| Dolore risolto, paura rimasta | Desensibilizzazione graduale e focalizzazione sensoriale | Il blocco si scioglie quando l'attesa del dolore smette di precedere il contatto |
Il partner nel percorso
Quando c'è una relazione, il partner viene coinvolto in alcune sedute o in tutte. Non come spettatore: ha un ruolo operativo negli esercizi e spesso una sua paura di fare male, che se resta implicita produce rigidità. Chi è sola non resta esclusa da niente.
Le prime quattro sedute
Il modello che uso è centrato sul problema qui e ora. Entro un massimo di quattro sedute si completano inquadramento e valutazione e si imposta il progetto terapeutico, con obiettivi, modalità e tempi espliciti. Ricevo su appuntamento a Terni, in Viale Trieste 70, dal lunedì al venerdì dalle 8:30 alle 19:30, e anche a Spoleto e a Roma. Per il primo incontro può telefonare al 349 8022736 o scrivere dalla pagina dei contatti. Gli altri percorsi sono raccolti in terapie e trattamenti.
Domande frequenti
Posso iniziare un percorso se in questo momento non ho un partner?
Sì, ed è una condizione che in molti casi semplifica il lavoro. La desensibilizzazione, il riconoscimento della contrazione e la parte sul trauma non richiedono una relazione in corso. Diverse pazienti scelgono proprio di affrontare il vaginismo prima di trovarsi in una situazione in cui si sentirebbero sotto pressione.
Il vaginismo impedisce di restare incinta?
Il vaginismo non riguarda la fertilità ma la possibilità del rapporto penetrativo, quindi può rendere difficile il concepimento per via naturale. Quando c'è un desiderio di gravidanza lo dichiariamo come obiettivo del progetto terapeutico, perché cambia priorità e tempi. Le valutazioni e le eventuali alternative mediche si concordano con la ginecologa.
I dilatatori si usano in studio o a casa?
A casa, da sola oppure con il partner se lo desidera, mai in seduta. In studio decidiamo insieme il passaggio successivo, le modalità e le posizioni, e nell'incontro dopo rivediamo come è andata. Se un passaggio provoca dolore si torna indietro: non è un fallimento, è l'informazione che serviva.
Serve anche una terapia farmacologica?
La prescrizione non compete alla psicologa: la valutano la ginecologa o il medico curante, per esempio per una terapia locale, per il trattamento di un'infezione o per una questione ormonale. Quando una terapia è in corso, il percorso psicosessuologico la tiene in conto invece di ignorarla. Lo stesso vale per i farmaci che possono incidere su desiderio e orgasmo.
Se il dolore torna dopo un periodo in cui era passato, ho perso i progressi?
No. Dopo un'influenza, un periodo di stress intenso, un parto o un cambio di contraccezione il riflesso può riattivarsi per qualche tempo. Quello che ha imparato sul suo corpo resta disponibile, e in genere il recupero richiede molto meno della prima volta. In questi casi conviene riprendere contatto presto, non quando l'evitamento si è già riorganizzato.
«Vaginismo e dolore durante i rapporti: come si lavora»: testo a cura della Dott.ssa Claudia Cardinali, psicologa, psicoterapeuta e sessuologa clinica. Ultima revisione il .